乳房X线筛查并无生存获益

加拿大多伦多大学Anthony B. Miller 等在英国医学杂志(BMJ) 发表了一项随访25年的加拿大乳腺筛查研究，该研究显示乳腺癌患者每年行一次钼靶X线检查较常规体检无生存获益，钼靶X线或为过度检查。

研究细节

研究在1980年-1985年期间共纳入加拿大6个省15个筛查中心的89835名40至59岁女性，随机分配至每年行1次钼靶X线筛查组(44925名)或常规体检组(44910名)。钼靶X线筛查组40至49岁的女性以及两组50至59岁的女性每年接受常规乳腺体检，常规体检组40至49岁的女性接受乳腺体检后进一步行社区常规治疗，研究的主要终点是乳腺癌的病死人数。

发病率

研究的随访时间长达25年(中位随访时间21.9年)，前5年筛查期间，钼靶组诊断666例侵润性乳腺癌，同时常规组诊断524例，随后2组又各诊断了2584例和2609例乳腺癌。在钼靶组诊断的666例乳腺癌中484例(73%)为检查时发现，176例(27%)为距离最后一次检查1年内发现，还有6个失访病例。

在筛查期间，钼靶组诊断肿瘤的平均大小为1.91 cm，而常规体检组为2.10 cm (P=0.01)，2组的淋巴结阳性率分别为30.6%和32.4% (P=0.053)。钼靶组68.2%的肿瘤是较易发觉型，而常规组所诊断的肿瘤均为较易发觉型，这些肿瘤较只能靠钼靶X线发现的肿瘤平均体积更大(2.1 vs. 1.4 cm， P<0.001)，淋巴结阳性率更高(34.7% vs. 16.5%， P<0.001)。

研究者指出：每年行钼靶X线检查可诊断大量体积较小、不易发觉的肿瘤，但也造成了大量患者过度检查。

生存特征

研究总人数的1.1%即1005名女性在25年随访期间死于乳腺癌，筛查期间诊断的1190例乳腺癌中死亡351例(29%)，钼靶组25年存活率为70.6%，而常规组为62.8%(HR=0.79，P=0.02)。

研究者称：尽管不同的方法诊断乳腺癌带来的生存差别是比较明显的，其主要的原因是研究时间较长和过度诊断所造成的偏倚。

两组中较易发觉型乳腺癌的生存率较为类似，分别为66.3%和62.8%，仅行钼靶X线检查组不易发觉型乳腺癌的生存率为79.6%。钼靶组不易发觉型乳腺癌的生存期明显高于较易发觉型(HR=0.58，P<10-4)，检查时即发现的乳腺癌生存期要优于检查后发现的乳腺癌(HR=0.61，P=0.001)。

乳腺癌总体死亡情况

在5年筛查期间，钼靶组44925例人群中诊断乳腺癌666例，44910例常规体检组诊断乳腺癌524例，随后的25年随访期间两组分别死亡180例和171例。筛查期间诊断乳腺癌的总体死亡风险比1.05 (95%CI 0.85–1.30， P=0.63)，筛查时间跨越6年及7年并不能降低该风险比(1.06， P=0.55 及1.07， P=0.46)。40-49岁女性的风险比为1.09(P=0.58)，50-59岁女性的风险比为1.02(P=0.88)，二者无明显差别。随访结束后，钼靶组3250例以及常规组3133例诊断乳腺癌，分别死亡500例和505例，两组死亡人数无统计学差别 (HR=0.99， 95%CI 0.88–1.12， P=0.87)。25年随访期间共死亡9477(10.6%)例，在两组中无明显差别 (HR=1.02， 95%CI 0.98–1.06， P=0.28)。

总体诊断情况

5年筛查结束时，钼靶X线组另外又发现了142例乳腺癌(666 vs. 524)，在入组后的15年，该组又陆续额外诊断106例乳腺癌，也就是未靠钼靶检查发现的病例数量占总数的22%(106/484例)，即试验期间每424人中有1例乳腺癌未被钼靶检查发现。

研究者指出，研究数据显示年度钼靶X线检查无法降低未接受常规体检和社区治疗的40-59岁乳腺癌患者的死亡率，我们应重新定位钼靶X线检查的应用价值。在医疗技术比较先进的国家，我们同意一些评论员所主张的观点，高层领导人应尽快重新制定钼靶X线的应用原则，当然，教育、早期诊断和良好的临床治疗应该继续提供给广大女性以保障大多数乳腺癌可以在小于2 cm时被发现。

(编译 章国晶 审校 谢晓冬)