北京市医疗保险特殊病种申报审批单是怎样的表？
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医 |
姓名 |
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性别 |
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年龄 |
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身份证号码 |
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人员类别 |
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诊断 |
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确诊时间 |
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确诊医院 |
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曾有特殊病种费用 | 有 无 | |||||||
| 特殊病种手术 | 手术名称 | |||||||||||
| 手术时间 | ||||||||||||
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确诊诊断证明： |
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| 治疗方案 | 放化疗 | 门诊 | 住院 |
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透析 | 血透 |
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| 服抗排异药物 |
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腹透 |
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医保办意见： 经办人签字： 盖章 年 月 日 |
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个 |
本人患 疾病，申请在 医院治疗。 |
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单 |
个人参保时间 |
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城镇户口 |
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| 户口所在地 |
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农村户口 |
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| 单位注册时间 |
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单位参保时间 |
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| 单位参保人数 |
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单位已办理特病人数 |
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| 经办人签字： 盖章 年 月 日
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区县 |
批准期限自 年 月 日至 年 月 日 |
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特殊情况： 医保中心主任签字： 年 月 日 |
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